| 醫院名稱 |
地址 |
電話 |
同意書格式 |
備註 |
| 台北地區 |
＊非表列就診醫院請填一般查詢同意書 同意書下載
＊同意書授權人若非被保險人本人時(如死亡理賠、被保險人未成年)，請一併檢附關係證明(戶籍謄本、戶口名簿、雙方身分證影本三擇一)。 |
| 臺北市立聯合醫院婦幼院區 |
台北市中正區福州路１２號 |
02-23916471 |
下載 |
簽名+蓋章 |
| 臺北市立聯合醫院和平院區 |
台北市中正區中華路２段３３號 |
02-23889595 |
下載 |
簽名+蓋章 |
| 郵政總局郵政醫院 |
台北市中正區福州街１４號 |
02-23956755 |
下載 |
簽名+蓋章 |
| 臺北市立聯合醫院中醫院區 |
台北市萬華區峨嵋街１０１號５樓 |
02-23887088 |
下載 |
簽名+蓋章 |
| 中央健康保險局台北分局 |
台北市許昌街１７號 |
02-25232388 |
下載 |
簽名+蓋章；須附身分證影本;若未成年者須再檢附法定代理人身分證影本 |
| 中央健康保險局台北聯合門診中心 |
台北市公園路１５之１號 |
02-25232388 |
下載 |
簽名+蓋章 |
| 國立臺灣大學醫學院附設醫院 |
台北市中正區常德街１號 |
02-23123456 |
下載 |
簽名+蓋章 |
| 行政院衛生署台北醫院城區分院 |
台北市大同區鄭州路４０號 |
02-25521429 |
下載 |
簽名+蓋章；須附身分證影本 |
| 台北市立中興醫院大同門診部 |
台北市大同區昌吉街５２號 |
02-25943254 |
下載 |
簽名+蓋章 |
| 臺北市立聯合醫院中興院區 |
台北市大同區鄭州路１４５號 |
02-25523234 |
下載 |
簽名+蓋章；須附身分證影本 |
| 中華民國防癆協會第一胸腔病防治所 |
台北市大同區民權西路１０４號 |
02-25577221 |
下載 |
簽名+蓋章 |
| 財團法人基督長老教會馬偕紀念醫院 |
台北市中山區中山北路２段９２號 |
02-25433535 |
下載 |
簽名+蓋章；須附身分證影本 |
| 協和婦女醫院 |
台北市松江路８５巷５號，９３巷６號 |
02-25072222 |
下載 |
簽名+蓋章 |
| 台北市立中興醫院中山門診部 |
台北市中山區松江路３６７號１樓 |
02-25014612 |
下載 |
簽名+蓋章 |
| 臺北市立聯合醫院疾病管制林森院區 |
台北市中山區林森北路５３０號 |
02-25916681 |
下載 |
簽名+蓋章 |
| 博仁綜合醫院 |
台北市松山區光復北路６６．６８號 |
02-25786677 |
下載 |
簽名+蓋章 |
| 國軍松山醫院附設民眾診療服務處 |
台北市松山區健康路１３１號 |
02-27648851 |
下載 |
簽名+蓋章 |
| 財團法人基督復臨安息日會臺安醫院 |
台北市松山區八德路二段４２４號 |
02-27718151 |
下載 |
簽名+蓋章 |
| 中山醫療社團法人中山醫院 |
台北市大安區仁愛路四段１１２巷１１號 |
02-27081166 |
下載 |
簽名+蓋章 |
| 臺北市立聯合醫院仁愛院區 |
台北市大安區仁愛路四段１０號 |
02-27093600 |
下載 |
簽名+蓋章 |
| 台北市立婦幼綜合醫院萬華門診部 |
台北市萬華區東園街１５２號 |
02-23395384 |
下載 |
簽名+蓋章 |
| 臺北市立聯合醫院疾管昆明院區 |
台北市萬華區昆明街１００號 |
02-23703739 |
下載 |
簽名+蓋章 |
| 財團法人私立台北醫學大學附設醫院 |
台北市信義區吳興街２５２號 |
02-27372181 |
下載 |
簽名+蓋章 |
| 台北市立仁愛醫院信義門診部 |
台北市信義區信義路５段１５號 |
02-7093600 |
下載 |
簽名+蓋章 |
| 臺北市立聯合醫院松德院區 |
台北市松德路３０９號 |
02-27263141 |
下載 |
簽名+蓋章 |
| 臺北市立聯合醫院陽明院區 |
台北市士林區雨聲街１０５號 |
02-28353456 |
下載 |
簽名+蓋章 |
| 財團法人新光吳火獅紀念醫院 |
台北市士林區福佳里文昌路９５號 |
02-28332211 |
下載 |
簽名+蓋章 |
| 財團法人振興復健醫學中心 |
台北市振興街４５號 |
02-28264400 |
下載 |
簽名+蓋章 |
| 財團法人辜公亮基金會和信治癌中心醫院 |
台北市北投區立德路１２５號 |
02-28970011 |
下載 |
簽名+蓋章；須附身分證影本 |
| 財團法人康寧醫院 |
台北市內湖區成功路五段４２０巷２６號 |
02-26345500 |
下載 |
簽名+蓋章 |
| 三軍總醫院附設民眾診療服務處 |
台北市內湖區成功路二段３２號 |
02-87923311 |
下載 |
簽名+蓋章；須附身分證影本 |
| 臺北市立聯合醫院忠孝院區 |
台北市南港區同德路８７號 |
02-27861288 |
下載 |
簽名+蓋章；須附身分證影本 |
| 台北市立萬芳醫院 |
台北市文山區興隆路３段１１１號 |
02-29307930 |
下載 |
簽名+蓋章 |
| 財團法人亞東紀念醫院 |
台北縣板橋市南雅南路２段２１號 |
02-89667000 |
下載 |
簽名+蓋章 |
| 台北縣立板橋醫院 |
台北縣板橋市英士路１９８號 |
02-22575151 |
下載 |
簽名+蓋章 |
| 財團法人天主教耕莘醫院 |
台北縣新店市中正路３６２號 |
02-22193391 |
下載 |
簽名+蓋章；須附身分證影本 |
| 財團法人恩主公醫院 |
台北縣三峽鎮復興路３９９號 |
02-26723456 |
下載 |
簽名+蓋章 |
| 台北縣立醫院 |
台北縣三重市中山路２號 |
02-29829111 |
下載 |
簽名+蓋章 |
| 行政院衛生署台北醫院 |
台北縣新莊市思源路１２７號１樓 |
02-22765566 |
下載 |
簽名+蓋章；須附身分證影本 |
| 馬偕醫院淡水分院 |
台北縣淡水鎮民生路４５號 |
02-28094661 |
下載 |
簽名+蓋章；須附身分證影本 |
| 基隆地區 |
＊非表列就診醫院請填一般查詢同意書 同意書下載
＊同意書授權人若非被保險人本人時(如死亡理賠、被保險人未成年)，請一併檢附關係證明(戶籍謄本、戶口名簿、雙方身分證影本三擇一)。 |
| 基隆市立醫院 |
基隆市東信路２８２號 |
02-24652141 |
下載 |
簽名+蓋章 |
| 行政院衛生署基隆醫院 |
基隆市信義區信二路２６８號 |
02-24292525 |
下載 |
簽名+蓋章；須附身分證影本 |
| 臺灣區煤礦業同業公會附設臺灣礦工醫院 |
基隆市暖暖區源遠路２９號 |
02-24579101 |
下載 |
簽名+蓋章 |
| 宜蘭地區 |
＊非表列就診醫院請填一般查詢同意書 同意書下載
＊同意書授權人若非被保險人本人時(如死亡理賠、被保險人未成年)，請一併檢附關係證明(戶籍謄本、戶口名簿、雙方身分證影本三擇一)。 |
| 國立陽明大學附設醫院 |
宜蘭縣宜蘭市新民路１５２號 |
03-9325192 |
下載 |
簽名+蓋章；須附身分證影本 |
| 財團法人羅許基金會羅東博愛醫院 |
宜蘭縣羅東鎮南昌街８１－８３號 |
03-9543131 |
下載 |
簽名+蓋章 |
| 財團法人天主教靈醫會羅東聖母醫院 |
宜蘭縣羅東鎮中正南路１６０號 |
03-9544106 |
下載 |
簽名+蓋章；須附身分證影本 |
| 行政院國軍退除役官兵輔導委員會蘇澳榮民醫院 |
宜蘭縣蘇澳鎮濱海路１段３０１號 |
03-9905106 |
下載 |
簽名+蓋章；須附身分證影本 |
| 桃園地區 |
＊非表列就診醫院請填一般查詢同意書 同意書下載
＊同意書授權人若非被保險人本人時(如死亡理賠、被保險人未成年)，請一併檢附關係證明(戶籍謄本、戶口名簿、雙方身分證影本三擇一)。 |
| 天祥醫院 |
桃園縣中壢市延平路４６０號 |
03-4271510 |
下載 |
簽名+蓋章 |
| 天晟醫院 |
桃園縣中壢市延平路１５５號 |
03-4629292 |
下載 |
簽名+蓋章 |
| 中央健康保險局北區分局 |
桃園縣中壢市中山東路3段５２５號 |
03-4339111 |
下載 |
簽名+蓋章；須附身分證影本;若未成年者須再檢附法定代理人身分證影本 |
| 宏其醫療社團法人宏其婦幼醫院 |
桃園縣中壢市元化路２２３號 |
03-4618888 |
下載 |
簽名+蓋章 |
| 中山診所 |
桃園縣中壢市中山路３０號 |
03-4256788 |
下載 |
簽名+蓋章 |
| 中山科學研究院附屬石園醫院民眾診療服務處 |
桃園縣龍潭鄉十一份佳安路一號 |
03-4712109 |
下載 |
簽名+蓋章 |
| 德安醫院 |
桃園縣楊梅鎮楊梅里１８鄰新農街１７號 |
03-4782200 |
下載 |
簽名+蓋章 |
| 天成醫院 |
桃園縣楊梅鎮新成路１９６號 |
03-4782350 |
下載 |
簽名+蓋章 |
| 天成醫院天慈分院 |
桃園縣楊梅鎮中山北路一段３５６號 |
03-4783100 |
下載 |
簽名+蓋章 |
| 行政院衛生署桃園醫院新屋分院 |
桃園縣新屋鄉新福二路６號 |
03-4971989 |
下載 |
簽名+蓋章；須附身分證影本 |
| 行政院衛生署桃園醫院 |
桃園縣桃園巿中山路１４９２號 |
03-3699721 |
下載 |
簽名+蓋章；須附身分證影本 |
| 德濟醫院 |
桃園縣八德市介壽路二段７５號 |
03-3665315 |
下載 |
簽名+蓋章 |
| 壢新醫院 |
桃園縣平鎮市廣泰路７７號 |
03-4941234 |
下載 |
簽名+蓋章 |
| 竹苗地區 |
＊非表列就診醫院請填一般查詢同意書 同意書下載
＊同意書授權人若非被保險人本人時(如死亡理賠、被保險人未成年)，請一併檢附關係證明(戶籍謄本、戶口名簿、雙方身分證影本三擇一)。 |
| 行政院衛生署新竹醫院 |
新竹市經國路一段４４２巷２５號 |
03-5326151 |
下載 |
簽名+蓋章；須附身分證影本
若未成年者須再檢附法定代理人身分證影本 |
| 國軍新竹地區醫院附設民眾診療服務處 |
新竹市北區武陵路３號 |
03-5348181 |
下載 |
簽名+蓋章 |
| 東元綜合醫院 |
新竹縣竹北市縣政二路６９號 |
03-5527000 |
下載 |
簽名+蓋章；須附身分證影本;若未成年者須再檢附法定代理人身分證影本 |
| 大安醫院 |
新竹縣竹北市博愛街２９８巷５號 |
03-5557188 |
下載 |
簽名+蓋章 |
| 行政院衛生署竹東醫院 |
新竹縣竹東鎮至善路５２號 |
03-5943248 |
下載 |
簽名+蓋章；須附身分證影本 |
| 行政院退除役官兵輔導委員會竹東榮民醫院 |
新竹縣竹東鎮中豐路１段８１號 |
03-5962134 |
下載 |
簽名+蓋章 |
| 財團法人為恭紀念醫院 |
苗栗縣頭份鎮東庄里仁愛路１１６號 |
03-7676811 |
下載 |
簽名+蓋章 |
| 李綜合醫療社團法人苑裡李綜合醫院 |
苗栗縣苑裡鎮苑南里１鄰和平路１６８號 |
03-7862387 |
下載 |
簽名+蓋章 |
| 行政院衛生署苗栗醫院 |
苗栗縣苗栗市為公路７４７號 |
03-7261920 |
下載 |
簽名+蓋章；須附身分證影本 |
| 大千綜合醫院 |
苗栗縣苗栗市新光街６號 |
03-7357125 |
下載 |
簽名+蓋章 |
| 台中地區 |
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＊同意書授權人若非被保險人本人時(如死亡理賠、被保險人未成年)，請一併檢附關係證明(戶籍謄本、戶口名簿、雙方身分證影本三擇一)。 |
| 陳芳英婦幼醫院 |
台中市中區平等街７號 |
04-22229788 |
下載 |
簽名+蓋章 |
| 仁愛醫療財團法人台中仁愛醫院 |
台中市中區柳岸里柳川東路三段３６號 |
04-22255450 |
下載 |
簽名+蓋章 |
| 澄清綜合醫院 |
台中市中區錦花里平等街１３９號 |
04-24632000 |
下載 |
簽名+蓋章 |
| 行政院衛生署台中醫院 |
台中市西區三民路一段１９９號 |
04-22294411 |
下載 |
簽名+蓋章；須附身分證影本 |
| 中國醫藥大學附設醫院 |
台中市北區育德路２號 |
04-22062121 |
下載 |
簽名+蓋章 |
| 聯合中醫醫院 |
台中市北屯區大連路２段３６號 |
04-22465979 |
下載 |
|
| 中央健康保險局中區分局 |
台中市西屯區市政北一路６６號 |
04-22583988 |
下載 |
簽名+蓋章；須附身分證影本;若未成年者須再檢附法定代理人身分證影本 |
| 國軍台中總醫院附設民眾診療服務處 |
台中縣太平市光華村中山路二段３４８號 |
04-23934191 |
下載 |
簽名+蓋章 |
| 仁愛醫療財團法人大里仁愛醫院 |
台中縣大里市東榮路４８３號 |
04-24819900 |
下載 |
簽名+蓋章 |
| 行政院衛生署豐原醫院 |
台中縣豐原市安康路１００號 |
04-25271180 |
下載 |
簽名+蓋章；須附身分證影本 |
| 新惠生醫院 |
台中縣豐原市下街里中正路２６８號 |
04-25228792 |
下載 |
簽名+蓋章；須附身分證影本 |
| 財團法人佛教慈濟綜合醫院台中分院 |
台中縣潭子鄉聚興村豐興路１段６６號 |
04-36060666 |
下載 |
簽名+蓋章；須附身分證影本 |
| 彰化地區 |
＊非表列就診醫院請填一般查詢同意書 同意書下載
＊同意書授權人若非被保險人本人時(如死亡理賠、被保險人未成年)，請一併檢附關係證明(戶籍謄本、戶口名簿、雙方身分證影本三擇一)。 |
| 財團法人彰化基督教醫院 |
彰化縣彰化市光南村南校街１３５號 |
047-238595 |
下載 |
簽名+蓋章 |
| 信生醫院 |
彰化縣彰化市民生里三民路３１２號 |
047-251191 |
下載 |
簽名+蓋章 |
| 漢銘醫院 |
彰化縣彰化市南興里中山路一段３６６號 |
047-113456 |
下載 |
簽名+蓋章 |
| 行政院衛生署彰化醫院 |
彰化縣埔心鄉中正路二段８０號 |
048-298686 |
下載 |
簽名+蓋章；須附身分證影本 |
| 道安醫院 |
彰化縣溪湖鎮光平里彰水路三段３６２號 |
048-852309 |
下載 |
簽名+蓋章 |
| 南投地區 |
＊非表列就診醫院請填一般查詢同意書 同意書下載
＊同意書授權人若非被保險人本人時(如死亡理賠、被保險人未成年)，請一併檢附關係證明(戶籍謄本、戶口名簿、雙方身分證影本三擇一)。 |
| 行政院衛生署南投醫院 |
南投縣南投市康壽里復興路４７８號 |
049-2231150 |
下載 |
簽名+蓋章；須附身分證影本 |
| 惠和醫院 |
南投縣草屯鎮明正里平等街１４０號 |
049-2321188 |
下載 |
簽名+蓋章；須附身分證影本 |
| 行政院國軍退除役官兵輔導委員會埔里榮民醫院 |
南投縣埔里鎮蜈蚣里榮光路１號 |
049-2998911 |
下載 |
簽名+蓋章 |
| 財團法人埔里基督教醫院 |
南投縣埔里鎮愛蘭里鐵山路１號 |
049-2912151 |
下載 |
簽名+蓋章 |
| 雲嘉南地區 |
＊非表列就診醫院請填一般查詢同意書 同意書下載
＊同意書授權人若非被保險人本人時(如死亡理賠、被保險人未成年)，請一併檢附關係證明(戶籍謄本、戶口名簿、雙方身分證影本三擇一)。 |
| 國軍斗六醫院附設民眾診療服務處 |
雲林縣斗六市公正里莊敬路３４５號 |
05-5322017 |
下載 |
簽名+蓋章；須附身分證影本 |
| 國立成功大學醫學院附設醫院斗六分院 |
雲林縣斗六市莊敬路３４５號 |
05-5332121 |
下載 |
簽名+蓋章；須附身分證影本 |
| 國立臺灣大學醫學院附設醫院雲林分院 |
雲林縣斗六市雲林路二段５７９號 |
05-5323911 |
下載 |
簽名+蓋章 |
| 財團法人私立中國醫藥學院北港附設醫院 |
雲林縣北港鎮新街里新德路１２３號 |
05-7837901 |
下載 |
簽名+蓋章 |
| 財團法人嘉義基督教醫院 |
嘉義市忠孝路５３９號 |
05-2765041 |
下載 |
簽名+蓋章 |
| 行政院衛生署嘉義醫院 |
嘉義市北港路３１２號 |
05-2319090 |
下載 |
簽名+蓋章；須附身分證影本 |
| 財團法人長庚紀念醫院嘉義分院 |
嘉義縣朴子市嘉朴路西段６ 號 |
05-3621000 |
下載 |
簽名+蓋章 |
| 行政院衛生署朴子醫院 |
嘉義縣朴子鎮永和里應菜埔４２－５０號 |
05-3790600 |
下載 |
簽名+蓋章；須附身分證影本 |
| 財團法人佛教慈濟綜合醫院大林分院 |
嘉義縣大林鎮民生路２號 |
05-2648000 |
下載 |
簽名+蓋章；須附身分證影本 |
| 行政院衛生署台南醫院 |
台南市中區中山路１２５號 |
06-2200055 |
下載 |
簽名+蓋章；須附身分證影本 |
| 中央健康保險局南區分局 |
台南市公園路９６號 |
06-2245678 |
下載 |
簽名+蓋章；須附身分證影本;若未成年者須再檢附法定代理人身分證影本 |
| 李明鎧診所 |
台南市中區啟智里開山路９０號 |
06-2288322 |
下載 |
簽名+蓋章 |
| 國立成功大學醫學院附設醫院 |
台南市勝利路１３８號 |
06-2353535 |
下載 |
簽名+蓋章 |
| 行政院衛生署嘉南療養院 |
台南縣仁德鄉仁德村中山路８７０巷８０號 |
06-2795019 |
下載 |
簽名+蓋章；須附身分證影本 |
| 佳里醫療社團法人佳里醫院 |
台南縣佳里鎮興化里佳里興６０６號 |
06-7263333 |
下載 |
簽名+蓋章；須附身分證影本 |
| 行政院衛生署新營醫院 |
台南縣新營市忠政里信義街７３號 |
06-6351131 |
下載 |
簽名+蓋章；須附身分證影本 |
| 高雄地區 |
＊非表列就診醫院請填一般查詢同意書 同意書下載
＊同意書授權人若非被保險人本人時(如死亡理賠、被保險人未成年)，請一併檢附關係證明(戶籍謄本、戶口名簿、雙方身分證影本三擇一)。 |
| 高雄市立聯合醫院大同院區(代表號) |
高雄市前金區中華三路６８號 |
07-2618131 |
下載 |
簽名+蓋章 |
| 高雄市立民生醫院 |
高雄市苓雅區凱旋二路１３４號 |
07-7511131 |
下載 |
簽名+蓋章 |
| 財團法人天主教聖功醫院 |
高雄市苓雅區五權里建國一路３５２號 |
07-2238153 |
下載 |
簽名+蓋章 |
| 新華醫院 |
高雄市新興區七賢二路９７號 |
07-2876080 |
下載 |
簽名+蓋章 |
| 德謙醫院 |
高雄市三民區九如二路１８號 |
07-3210981 |
下載 |
簽名+蓋章 |
| 中央健康保險局高屏分局 |
高雄巿三民區九如二路１５７號 |
07-3233123 |
下載 |
簽名+蓋章；須附身分證影本
若未成年者須再檢附法定代理人身分證影本 |
| 謝外科醫院 |
高雄市三民區港東里河北一路３３０號 |
07-2360121 |
下載 |
簽名+蓋章 |
| 健仁醫院 |
高雄市楠梓區中陽里楠陽路１３６號 |
07-3517166 |
下載 |
簽名+蓋章；須附身分證影本 |
| 高雄榮民總醫院 |
高雄市左營區大中一路３８６號 |
07-3422121 |
下載 |
簽名+蓋章；須附身分證影本 |
| 高雄縣立岡山醫院委託秀傳紀念醫院經營 |
高雄縣岡山鎮岡山里壽天路１２號 |
07-6222131 |
下載 |
簽名+蓋章；須附身分證影本 |
| 國軍岡山醫院 |
高雄縣岡山鎮大義二路１號 |
07-6250919 |
下載 |
簽名+蓋章；須附身分證影本 |
| 財團法人義大醫院 |
高雄縣燕巢鄉角宿村義大路１號 |
07-6150011 |
下載 |
簽名+蓋章 |
| 財團法人長庚紀念醫院高雄分院 |
高雄縣鳥松鄉大埤路１２３號 |
07-7317123 |
下載 |
簽名+蓋章 |
| 行政院衛生署旗山醫院 |
高雄縣旗山鎮大德里中學路６０號 |
07-6613811 |
下載 |
簽名+蓋章；須附身分證影本 |
| 屏東地區 |
＊非表列就診醫院請填一般查詢同意書 同意書下載
＊同意書授權人若非被保險人本人時(如死亡理賠、被保險人未成年)，請一併檢附關係證明(戶籍謄本、戶口名簿、雙方身分證影本三擇一)。 |
| 財團法人屏東基督教醫院 |
屏東縣屏東市華山里大連路６０號 |
08-7368686 |
下載 |
簽名+蓋章；須附身分證影本 |
| 行政院衛生署屏東醫院 |
屏東縣屏東市自由路２７０號 |
08-7363011 |
下載 |
簽名+蓋章；須附身分證影本 |
| 國仁醫院 |
屏東縣屏東市民生東路１２–２號 |
08-7345767 |
下載 |
簽名+蓋章；須附身分證影本 |
| 安泰醫療社團法人安泰醫院 |
屏東縣東港鎮興東里中正路一段２１０號 |
08-8329966 |
下載 |
簽名+蓋章；須附身分證影本 |
| 花蓮地區 |
＊非表列就診醫院請填一般查詢同意書 同意書下載
＊同意書授權人若非被保險人本人時(如死亡理賠、被保險人未成年)，請一併檢附關係證明(戶籍謄本、戶口名簿、雙方身分證影本三擇一)。 |
| 財團法人佛教慈濟綜合醫院 |
花蓮市中央路三段７０７號 |
03-8561825 |
下載 |
簽名+蓋章 |
| 財團法人台灣基督教門諾會醫院 |
花蓮巿民權路４４號 |
03-8241234 |
下載 |
簽名+蓋章 |
| 行政院衛生署花蓮醫院 |
花蓮巿中正路６００號 |
03-8358141 |
下載 |
簽名+蓋章；須附身分證影本 |
| 中央健康保險局東區分局 |
花蓮市軒轅路３６號 |
03-8332111 |
下載 |
簽名+蓋章；須附身分證影本;若未成年者須再檢附法定代理人身分證影本 |
| 行政院衛生署玉里醫院 |
花蓮縣玉里鎮中華路４４８號 |
03-8886141 |
下載 |
簽名+蓋章；須附身分證影本 |
| 行政院國軍退除役官兵輔導委員會玉里榮民醫院 |
花蓮縣玉里鎮泰昌里新興街９１號 |
03-8883141 |
下載 |
簽名+蓋章 |
| 台東地區 |
＊非表列就診醫院請填一般查詢同意書 同意書下載
＊同意書授權人若非被保險人本人時(如死亡理賠、被保險人未成年)，請一併檢附關係證明(戶籍謄本、戶口名簿、雙方身分證影本三擇一)。 |
| 行政院衛生署台東醫院 |
台東市五權街１號 |
08-9324112 |
下載 |
簽名+蓋章；須附身分證影本 |
| 國軍花蓮總醫院台東分院附設民眾診療服務處 |
台東市長沙街５９號 |
08-9323904 |
下載 |
簽名+蓋章 |
| 財團法人台灣基督長老教會馬偕紀念社會事業基金會馬偕紀念醫院台東分院 |
台東市長沙街３０３巷１號 |
08-9310150 |
下載 |
簽名+蓋章；須附身分證影本 |
| 行政院國軍退除役官兵輔導委員會臺東榮民醫院 |
台東市勝利街２號 |
08-9325840 |
下載 |
簽名+蓋章 |
| 福壽堂中醫診所 |
台東縣池上鄉新生路134號 |
08-9863666 |
下載 |
簽名+蓋章 |
| 外島地區 |
＊非表列就診醫院請填一般查詢同意書 同意書下載
＊同意書授權人若非被保險人本人時(如死亡理賠、被保險人未成年)，請一併檢附關係證明(戶籍謄本、戶口名簿、雙方身分證影本三擇一)。 |
| 行政院衛生署澎湖醫院 |
澎湖縣馬公市啟明里中正路１０號 |
06-9261151 |
下載 |
簽名+蓋章；須附身分證影本 |
| 行政院衛生署金門醫院 |
金門縣金湖鎮復興路２號 |
082-332548 |
下載 |
簽名+蓋章；須附身分證影本 |
